資料出處：康健編輯部
作 者：鄧桂芬
隨著台灣進入高齡社會，居家醫療（又稱在宅醫療）的需求逐年增加，健保署「居家醫療照護整合計劃」的收案人數6年來增加近10倍！但是該如何找到提供居家醫療服務的照護團隊呢？會不會有服務，卻看得到、吃不到？
早期的台灣本來就有居家醫療，特別是交通不便的山區和偏鄉，因為民眾就醫不便，醫師便會離開診所，進到病人家中提供醫療服務。不過隨著交通發達，醫療院所也愈開愈多間，居家醫療的需求量就跟著降低。
隨著高齡少子化的時代來臨，居家醫療的需求又日益增加。台灣在宅醫療學會常務理事、宜蘭羅東維揚診所院長陳英詔解釋：「當長輩有醫療需求，但孩子工作忙碌，長輩又無法自行到醫院，沒人幫忙下，居家醫療的需求就出現了。」
陳英詔舉例，臨床上常見老病人長年到某家醫療院所看診，看了10～20年的病以後，換成兒女推輪椅帶他來診間，「後來，醫師就只看得到老病人的健保卡了，因為老病人早就已經衰弱地走不出家門。」
※欲詳讀內文請點選友善連結：https://www.commonhealth.com.tw/article/85707
因應高齡化社會發展，推動在宅醫療相關事務，本會於109年10月15日由本會與陳柏惟立委於立法院共同召開「在宅醫療長照與通訊診療創新應用模式先驅研究計畫」專家小組會議，邀請吳玉琴立委、衛生福利部、台北市政府衛生局、台東縣政府衛生局、中華民國醫師公會全國聯合會以及相關醫療院所等出席與會。
余尚儒理事長表示日本過去20年，一步步推動在宅醫療。首先是在宅醫療先驅者大概是1970年代啟動、80年代開始進行老人居家訪視、90年代有臥床老人逐漸增多，然而台灣現況是日本1996年人口狀況。2000年日本長照保險施行後，因應需求發現需要鼓勵提供24小時服務的在宅療養支援團隊，給予在宅醫師24小時的加成給付，並於2006年再設立「在宅療養支援診所」，也類似就是都蘭診所及台北都蘭診所。台灣面對超高齡多死社會的壓力恐怕是日本的一倍，目前現況高齡速度比日本快，在2022年恐怕就需要有產生「在宅療養支援診所」的方式。有沒有辦法在這10年內可以有政策的規畫，良好的預算與制度等配套規劃，以及後續如何跟醫師公會全聯會一起討論，將逐步讓醫療體系轉向對超高齡環境社會的照顧。
反觀台灣，張凱評秘書長表示，病患自出院端開始就有需求及狀況，如何跟醫院銜接、長照單位召開跨專業團隊會議、以及與案家取得專業的信任?這些問題的背後主要都會是醫院與診所的反映機制要夠快，並且從轉銜的照顧中，建立快速再住院的模式、快速反應與彈性的團隊相關。這些出院病患很不穩定，如何制定出院計劃，需仰賴有默契、有溫度的、高度的密集溝通與合作，以及單一窗口的重要性。出院前的會議也是很重要的一環，透過會議家屬信任關係的轉移的能量才會夠，到底在宅醫療如何跟醫院做銜接? 我們提出(一)出院前，透過銜接會議跟個案、家庭、原團隊高密度的溝通達到共識，才能安排出院後照顧、(二)建立常態性快速入院的機制、(三)建立在宅病人的照會制度，提升在宅醫療照護品質。
會議席間，國泰綜合醫院以及台北醫學大學附設醫院分享有關出院轉銜相關經驗，提到召開出院準備會議都需要耗費較大的溝通成本，在有限的人力與空間下，需要即時聯繫家屬、醫院內部以及診所等，而若醫院端內部有建立一個綠色通道、快速通道，將有助於提高家屬轉銜意願。中華民國醫師公會全國聯合會羅浚晅副秘書長亦分享表示，現況台灣所施行之「在宅醫療可以也是一種分級醫療的一層」，怎麼樣可以善用醫療資源，然後又可以讓重要的醫療資院讓給急重症醫療。另一方面是評鑑制度也是一個重要工具，是否可以透過評鑑制度的規範與指標調整，也許可以從中有加權評鑑積分與期待，那是否就可以有效的引導及提升出院準備工作的進行。
此外，國家衛生研究院熊昭特聘研究員提到在宅醫療是高齡社會必須要走的一條路，後續也許可以請委員跟衛生福利部繼續支持，也就是後續偏鄉5G的計劃運用，藉由遠距的方式，透過遠距會診、提供偏鄉人力遠距的學習環境等等。目前國家衛生研究院有「偏鄉長照創新計劃」，此計畫為需要連結在宅醫療、長照以及文化，也就是利用在地社區的結合，互相發展培養雙方面的人才，推展在地共生模式。
最後，陳柏惟立委總結表示「在宅醫療」是去中心化、去機構化、產業轉型，讓醫生群體走入民間的產業，今天會議的主要幾個重點是(一)是否可以讓在宅醫療可以在有限的時間與車程的條件下，獲得有效的資源、利潤；(二)如何資源整合(包括長照)及落實；(三)如何宣傳這樣的在宅能量，而不影響原本醫院診所、民眾可否接受此在宅模式。而行政資源的整合，需考慮現在在宅診所是否可以經營。考量老年化狀況就是一個必須面臨的環境，長照主管機關與健保主管機關，是否可以評估如何編列在宅醫療的預算，所以之後會再跟行政部門溝通，在現行的制度下在宅醫療還可以如何分配到資源(津貼或健保點數)，若沒有那未來還可以怎麼去編列讓在宅醫療夥伴可以永續經營。
社會處方箋其實就是讓公衛回歸到社區營造的觀點，強化holistic way的社區型態照顧，以強化原本身心健康預防的具體實踐，以真正減少急性醫療的使用。對於長期從事社區照顧服務教育的其他專業，整合社區工作，社會處方箋才受重視，才有意義。
(白惠文／台灣在宅醫療學會理事，嘉義縣新港小鎮宅醫）
文 / 余尚儒 理事長 (2020/04/03)
各位在宅醫療夥伴：
我是在宅醫療學會理事長余尚儒，武漢肺炎(COVID-19) 流行趨勢越發嚴重，3月開始進入世界性大流行（Pandemic），對健康照護體系影響甚巨，身為居家相關醫療從業者的我們不能置身事外。目前我國的疫情，在政府嚴密的控制，與全民積極防疫的努力下，疫情相對世界各國受到控制，然而，未來可能社區傳播（community transmission）仍無法避免。
因此，為了降低我國的疫情傳播，並維持在宅醫療的服務品質，本學會有以下建議：
壹、防疫目標
貳、工作建議
參、政策建議
(西班牙在家住院協會篇)
根據西班牙在家住院協會（SEHAD）最近致衛生部長的信件中指出，新型冠狀病毒（COVID-19）已經在西班牙的不同地區造成感染，因此他們認為整體醫療的資源和硬體設備必須提升，並且整合。
在家住院（HaH）的照護方式近年來在西班牙需求大幅提升，目前有120個住院協會單位，可以治療疾病有一定複雜性的患者，而在家住院在西班牙最大的優勢是，有許多照顧嚴重感染個案的經驗，特別是那些多重抗藥性菌株引發感染的個案，且可以減少醫院住院床數，並減少院內感染。
有鑑於目前的情況，住院協會已經參與了許多地區新型冠狀病毒感染患者的照顧，並提供相關的醫療設備，也將11個協會單位的醫療人力和車輛物資進行提升，來供應這些單位所提供的醫療照顧，許多醫院也將需要在家照顧，以及需要做感染控制的患者委託給協會單位照護，這些患者往往都需要更密切的照護模式，但「家庭醫師系統」卻無法達到這個需求；因此，許多醫療單位都將住院協會單位納入其應急計劃中；相對於此類病人，無症狀或者是需要在家中居家隔離的人，可能是比較需要由家庭醫師系統來提供服務。
較複雜的在宅醫療個案，可以透過SEHAD的知識和臨床經驗，以及各專家小組討論在宅照顧感染COVID-19患者的方針，在目前醫療需求增加的同時，西班牙也希望能夠將資源整合來照顧更多的患者。
資料來源：
SEHAD (2020, 10/03/2020). [La SEHAD pone su experiencia y conocimientos a disposición del Ministerio de Sanidad para el tratamiento a domicilio de pacientes con coronavirus].
文/台灣在宅醫療學會
社區防疫始於家庭防疫！
本會結合全國各地醫療、照顧服務、社會福利、公共衛生等領域之從業人士、長期致力在宅醫療的各類型推廣工作。台灣政府已於2月27日將中央疫情指揮中心提升為一級開設，代表下一個階段的防疫挑戰更為險峻，全體國人絕對不能輕忽。
余尚儒理事長認為，「疫情將從『境外阻絕』到進入『社區防疫』，『前線戰』轉變為『總體戰』。」本會有責任就「在宅醫療」的實務獨特性、「跨專業」的共事(享)模式之基礎上，支持政府政策與醫事人員的防疫行動，拋出「新興傳染疾病」於在宅醫療的積極主張。
此時，本會因應COVID-19(武漢肺炎)疫情，邀請家庭醫學科醫師的余尚儒理事長、黎家銘常務監事以及張凱評秘書長、本會監事鄭維理內科醫師、本會理事張欽凱復健科醫師、本會理事楊玲玲呼吸治療師、本會理事柯宏勳職能治療師、本會監事黃雅萍護理師、本會副秘書長李懿軒藥師等人，向社會大眾提出誠懇的呼籲，邀請國人持續為全體醫事與第一線防疫人員加油；另外，也不忘向專業人士提出誠懇的建言，表達本會和全體醫事、第一線防疫者站在同一陣線。
※ 余尚儒 理事長 (都蘭診所 所長)
社區防疫始於家庭防疫，防疫不分國籍、種族。
為避免家庭照顧者出入醫院，增加家庭感染風險，本人建議開放健保居家醫療個案的主要照顧者，可以直接在家看診，或遠距看診。
目前長照2.0接受失能者家庭醫師方案的家庭，應該比照辦理。此外，政府應主動提供多國語言防疫資訊給居家團隊，以便進行居家衛教，特別是外籍照顧者。
※ 楊玲玲 理事 (好康居家呼吸照護所 負責人)
以居家醫事機構立場，建立新型冠狀肺炎的防疫防護之家訪：
一、家訪前，個案及家庭同住者之TOCC評估。建立停訪轉診流程機制。必要時，採遠距視訊評估，線上諮詢觀察紀錄。
二、呼吸照護：
(一) 噴霧治療（SVN/MDI）藥物，盡可能調整為口服取代。減少大量氧氣噴霧治療（即氧氣之LVN），以NC取代。
(二) 呼吸器相關設備，落實每日清潔，每週消毒，過濾器防護與更換。
三、居家訪視防護：
(一) 個人洗手（進出案家）、口罩（家訪全程）、護目鏡（家訪全程）等工具。
(二) 用品消毒：用品使用前後，除案家可以酒精，辦公室內也可以安排空間「紫消」：家訪檢測用品，頻率：依項目每日/每週/必要時。
(三) 減少搭乘大眾交通工具。
四、居家醫事機構，落實防疫家訪前評估；家訪時的防護，家訪後的清消，建立防疫家訪、諮詢、遠距、轉診機制。居家復能，多腹式呼吸運動，合宜氧療及噴霧，呼吸器週淨濾，設備日清消，環境要通風。確保照顧者、個案、醫護人員，家訪之防疫防護。
五、建請政府主責部門於疫情時期：設有醫事機構的專責聯繫和通報窗口、提供居家醫事機構足夠的防疫護具、建立居家醫事機構之遠距及臨訪診療機制。
六、腹式呼吸肺擴張，咳嗽遮掩有防護。
潔淨空氣與環境，接觸把手常清消。
如需呼吸道用藥，少選噴霧多口服。
呼吸復能和運動，多選通風優良處。
適時洗手、適戴口罩，防疫防護你和我！
※ 柯宏勳 理事 (延希工作室 執行長)
一、針對疫情越來越多個案不方便出門，居家的生活安排與支援更顯得重要。
在個人衛生、盥洗、消毒等程序上，失能個案也許需要適當的輔具、操作流程方式的調整、環境的改造，以支援自我防護。
二、致社會大眾：由於防疫需要，個案非必要少到醫院或群聚，建議更可以藉由在居家執行個人衛生、消毒、以及日常生活活動的過程，落實生活復能的精神，有問題可尋求居家職能治療的協助。
三、致專業者：由於防疫需要，個案會減少到醫院或參與社區活動，建議此時更可以藉由在居家執行個人衛生、消毒、以及日常生活活動的參與過程，落實生活復能的精神。
四、失智的個案，最近失智協會也有擬定準則，需考量認知狀態，戴口罩、洗手的特別引導方式，無法外出參與活動，居家的個別活動設計與安排，才能舒緩因在家時間加長的情緒問題行為，以及照顧者的支援！
※ 張欽凱 理事 (中國醫藥大學附設醫院復健部 主治醫師)
一、考慮調整aspiration pneumonia risk(吸入性肺炎風險)，以及有呼吸器的案家的診療診療順序。
二、醫事人員診療結束後直接回診所，避免在密閉擁擠空間用餐。
三、部份日本的在宅醫療，減少護理師和醫師一起出診。
四、有自備交通工具的話，建議不要搭大眾運輸工具。
※ 黎家銘 常務監事 (台大北護分院家庭醫學科 主治醫師)
一、疫情傳播期，居家個案發燒的處置，需要配合政府最新「社區監測通報採檢及個案處理流程」而改變流程。
二、提供案家居家防疫的正確知識，減少個案與照顧者的焦慮，並減少他們被感染的機率。
三、在符合相關法規下，以遠距醫療協助居家看診。
四、提供適當的防護工具，確保提供居家醫療與服務工作人員的安全。
※ 黃雅萍 監事 (旺福居家護理所 負責人)
一、以中央流行疫情指揮中心為主，隨時了解疫情並主動配合政策執行及宣導防疫的正確知識。
二、疫情中心應提供適當的防護工具，確保提供居家醫療護理與服務工作人員的安全。因為，居護的防護物資不如醫院齊全及補助購買費用。
三、建立跨團隊間互相支援及分流，以因應社區傳播時人力不足之應變。
四、於案家服務過程中應減少不必要暴露或時間，故應停止在案家打開筆電、插3G網卡連線、讀卡機連線、拿個案健保卡、插讀卡機刷卡、入帳再上傳健保網。不應為了入帳而藐視專業人員生命權及工作權。
五、病原、傳染途徑、宿主三大傳染循環路徑，對於失能、老衰者由在宅醫療或居家護理提供醫療照護服務，是阻斷傳染途徑的好方法。
※ 鄭維理 監事 (萬華衛康內科診所 負責人)
目前機構院民們的家屬害怕去醫院門診，開始請巡診醫師開處方籤、給藥，這也是居家醫師整合藥品的好機會，可以請居護所主動提供相關資訊給案家，與有能力、有意願的基層醫師合作。
※ 張凱評 秘書長 (台北都蘭診所 所長)
一、需要住院的輕症新個案，仿照在家住院模式：
目標為建立醫院—在宅醫療診所—居護所的合作醫療網
醫院：發揮垂直轉銜照護功能，在急診或病房之輕症(非武漢肺炎)住院個案，儘早出院在家治療(遠距會診)。
在宅醫療診所：接受醫院轉銜，執行遠距與居家查房。
居護所：與醫院或診所配合，若是需要給予靜脈注射藥物，透過醫師給予醫囑執行，一天一次。
二、失能非感染個案：
發展在地醫療照顧密切合作的體系，即早發現，及時居家醫療，減少住院。
建立A、B單位與家庭醫師或有意願的診所簽約，發展A、Ｂ單位之合作醫師(B2B)，一方面醫師協助A、B單位服務者成為健康或醫療見守員，由合作醫師作為後援，一方面定期由合作醫師與A、Ｂ單位討論個案，發展虛擬查房，一方面合作醫師可及時遠端連線，若是在案家服務時發現個案狀態有異，可與合作醫師遠端連線請教。
※ 李懿軒 副秘書長 (藥師)
隨著亞洲疫情失控，台灣的防疫更是上緊發條，需要居家檢疫、隔離與篩檢疑似個案的壓力也逐漸升高。此時更是台灣醫療每一個環節，確實扮演好本來的角色的時機。社區醫院、基層診所照顧社區的慢性病民眾，社區藥局提供便利的領藥服務。讓有醫療需求的人可以分流，讓大醫院的資源可以充分的留給有需要的人。
文/陳柔謙 (本會副秘書長/耆樂社區保健室室長)
第二部分，是指「進入社區家庭的長照居家服務、居家復能專業人員」。
我本身是社區長照護理人員，並有執行居家復能，但是截至目前為止，長照服務尚未有如衛生單位完整的感控準則。根據「長照社福兒少機構及矯正機關服務對象具嚴重特殊傳染性肺炎感染風險時知服務提供建議」，對有感染風險時的建議只有：
但這樣是不夠的，因為現在社區防疫最怕的破口是空窗期的時刻，即便個案無法出門，但是難保他的家人不會出門、不會出國，也不能禁止親友探訪等情況，而且感染後會有一段潛伏期，此時就已經開始具有傳染力，但長照服務並不像醫事服務有健保卡及讀卡機設備，只要過卡後立即知道個案及其同住家人(同住家人也要刷健保卡)是否有出國史，此時居家服務及居家復能專業人員從事居家服務，存在一定的風險，個案害怕、專業人員也害怕，彼此暴露風險中。
舉例來說：我有一位失智個案，行動不便也不能出國，但是過年時兒孫都從有風險的「各地各國」回來看他，如果我沒有多問，而只單看個案狀態，可能會很安全，但是居家病人是跟家人生活在一起，所以整體來說，這家人是具有一定風險的。
目前我們僅能口頭TOCC，但是我們卻沒有武器，如額溫槍、口罩、防護衣等，甚至若他的家屬不願跟我據實以報，我不會知道他們家屬的旅遊史。
我們這些專業人員/照服員即便記得問TOCC，但不是每個人都人手一支額溫槍，可以進到案家時量體溫(更何況現在額溫槍都變得很貴)；也不是每個案家都有耳溫槍或溫度計可以測量體溫。
這是目前長照業務暴露在疫情風險的現況，而且居家服務/居家復能的工作人員是流動的，我認為會造成社區的防疫破口之一。
目前居家服務/居家復能的工作人員的防疫裝備
我有以下五項建議：
進到案家服務前，先以電話TOCC個案與其家屬，認為有風險的話，視情況暫停服務，若有非常必要，則單位須要有防護措施與裝備。
以防個案不願配合TOCC與測量體溫，我們可以拒絕服務，以保障服務人員的安全。
若可以的話，服務人員最好人手一支非接觸式額溫槍；若買不到，則退而其次準備耳溫槍，量測完之後以酒精消毒。
進到案家服務前後記得洗手，全程配戴口罩、手套，若必要可配戴護目鏡。
加強宣導個案家屬的個人衛生，照顧前後一定要洗手，若有任何症狀一定要打1922據實以報。
以上只是我們長照專業服務自保的方式，但也希望政府除了醫療院所之外，能夠重視社區長照服務的防疫SOP與合適的APP，可讓我們快速知道個案與家屬是否具有風險，以保障我們居家服務人員的安全，使社區防疫的破口縮減至小。
註1：TOCC資料內容，確實詢問並記錄旅遊史(Travel history)、職業別(Occupation)、接觸史(Contact history)及是否群聚(Cluster)等資訊。
註2：防疫要跟隨情勢調整戰略，若能做到超前防疫會很好。社會上自私、搞不清楚的人很多，也因此無辜被波及別人，這時候不是抓戰犯的時候，而是大家一起堵住破口的時候！