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日本在宅醫療與安寧緩和之整合與研究開展_聖隸三方原醫院森雅紀醫師訪談

by 台灣在宅醫療學會

文/余尚儒(台灣在宅醫療學會理事長)、張凱評(台灣在宅醫療學會秘書長)、陳炳仁(高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師)、趙敏(台灣在宅醫療學會秘書)

 

聖隸三方原醫院簡介

從浜松市火車站搭乘公車約40分鐘,就是群山包圍的聖隸三方原醫院。從1942年創立至今,屬於基督教醫院的聖隸三方原醫院共有934床病床,為附近居民提供綜合性醫療服務。醫院頂樓還有停機坪,供直升機緊急救護時使用。

因為文化的關係,醫院沒有4樓和9樓(音近日文的「死」)。醫院6樓是癌症病房,有著木質地板、地毯,營造溫馨的感覺。醫院7樓是門診化學治療室,走廊上有衛教單張與海報,其中一張寫著「生活勇氣、緩和醫療、癌症治療」。

聖隸三方原醫院擁有全日本第一間安寧病房。導入英國「安寧院」的概念,安寧病房採光良好,有榻榻米提供家屬來陪病人時休息用,外面還有陽台、花草樹木,可以看到附近的學校。

前往安寧病房的走廊上,還立了一塊碑。據說是一位罹患肺結核的貴族子弟曾在此受照顧;去世後,他的父親為他立了這塊碑,象徵安寧病房「在夜間也如白晝發著光」。

安寧病房內也附設教堂,因聖隸三方原醫院是基督教醫院,早上會舉行禮拜,病人往生也會舉行追悼儀式。雖然有些家屬不是信仰基督教,仍會接受醫院的心意。

森雅紀醫師訪談

森雅紀醫師曾於美國安德森癌症中心完成腫瘤醫學專科與安寧緩和專科醫師的訓練,因受到聖隸三方原醫院、日本安寧緩和醫療研究大師森田達也醫師感召,回日本投入安寧臨床照護與研究已7年,森雅紀同時也是另一名訪談醫師浜野淳的好友。

日本安寧緩和醫療發展

日本第一個有系統的緩和醫療服務,起源於1973年的大阪。過了8年的1981年,有了第一個安寧病房服務。

其中,經過許多年,安寧緩和醫療服務陸續納入日本的醫療保險服務,1991年日本安寧緩和醫療學會成立;但到了2007年,一個重大的法案大幅擴張了日本的安寧緩和醫療服務:Cancer Control Act。在希望改善癌症病人和其家人生活品質的精神下,法案要求400家以上的癌症醫院,必須有安寧緩和醫療團隊提供服務。

在日本,安寧病房照顧是主流。現在,日本有404個安寧病房、超過7000張安寧病床,大約有10%的安寧病人在此臨終;另一方面,可以提供居家安寧的診所和居家護理所也大幅增加。雖然有一半左右的癌症個案希望在家臨終,但只有10%的癌症個案是真正在家離世的。因此,政府透過Cancer Control Act增加安寧病房。

另外,森雅紀也參與各種教育訓練計畫,如PEACE計畫(Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education)。研究證明,該計畫有效提升醫師的緩和醫療知識、減少提供安寧緩和醫療的困難,又或者溝通技巧訓練(CST),改善醫師的溝通能力。

為了實質促成更多醫師參與PEACE的訓練,在醫療保險給付上也有配套。例如,拿到訓練完成的證書者,在開立鴉片類管制藥物時,醫院可以得到加成的給付。

在研究方面,森雅紀也分享當今日本安寧緩和醫療的研究進展。在森田達也醫師、宮下光令教授等人的努力下,從1998年左右開始,研究團隊從品質評估與測量工具、緩和醫療困難症狀研究、服務提供,以及新藥物等療法研究4大面向,開展日本的安寧緩和研究體系。例如有名的JHOPE研究(超過100家安寧病房/安寧院加入,每3到4年一波,現在已經到第4波,每波收案超過萬人)、台日韓EASED研究等。

未來,日本緩和醫療的研究將朝4大方向發展:第一,增加研究的證據強度,做多中心的研究,並涵蓋個案家人做調查;第二,研究困難症狀如臨終譫妄、喘及鎮靜治療;第三、開始新嘗試,如隨機對照研究、錄影帶播放研究(例如給乳癌患者看影片,比較喜歡醫師哪種表達方式)、預立醫療照護諮商,以及大數據;最後是跨國合作。

日本也有全國性的組織JORTC協助癌症研究的數據收集與統籌,幫助研究者管理資料,這也是森雅紀特別強調研究能發展的一個重要基礎建設。

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