Home 在宅醫療的研究合作與教育 在宅醫療的「專門型診所」_市橋亮一醫師與綜合在宅醫療診所(総合在宅医療クリニック)

在宅醫療的「專門型診所」_市橋亮一醫師與綜合在宅醫療診所(総合在宅医療クリニック)

by 台灣在宅醫療學會

文/余尚儒(台灣在宅醫療學會理事長)、張凱評(台灣在宅醫療學會秘書長)、陳炳仁(高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師)、趙敏(台灣在宅醫療學會秘書)

診所簡介

位於岐阜縣岐南町的綜合在宅醫療診所,是一棟木造建築,有良好的採光、室內散發木頭香。所長市橋亮一醫師期許,這樣的空間與診所理念可以延續200年。

目前診所共有38位員工,一半以上為正職。11位醫師中,有4位醫師為正職,科別橫跨血液內科、泌尿科、外科・緩和醫療、綜合診療醫(似台灣的家庭醫學科)、糖尿病內科、腦外科、神經內科、皮膚科、消化器內科等。

其他職種包含護理師、小兒專門理學療法士、音樂治療師、藥師、IT人員、行政事務人員和司機等,還有由齒科衛生士、語言聽覺士(似台灣的語言治療師)和在宅管理營養師組成的「食樂支援」組。特別的是,除了醫事人員,診所也匯集商業、出版、政治經濟等背景的人才,擔任規劃未來方向的「製作人」職位。

診所在2009年設立,平時患者有240名,每年臨終者有128名,累積的患者數為1600名,病人年齡從出生後4個月到103歲都有。

診所動線設計

診所一進門,左邊是備藥區,旁邊的小櫃子放著每個人的車鑰匙,當病人發生緊急狀況,醫事人員抓了鑰匙,就能立即開車前往案家。右邊為鞋櫃與洗手台,方便進出人員清潔消毒。

1樓有大廳、辦公區、會談室、社區空間(如:舉辦兒童食堂活動)、課程教室和廚房等;從玄關進來,會先經過打卡區,一旁的白板上清楚羅列當日班表與往診組合。2樓有個案討論會議室、值班室,似瑜珈教室的大會議室,還有一間休息室供研修醫師或外賓住宿。3樓為倉庫,專門放置災難時使用的衛星電話與電腦系統。

每日行程

(一)晨會:

每天早上約8時30分,眾人圍成一圈,一起喊口號:「我們要按照病人的意願,支援他/她在家安心而有希望的生活。」接下來報告重要事項,在投影幕上秀出G Suite規劃每個人的行程表、個案狀況、過去病史等。

晨會結束,有些人留在診所工作,有些人到醫院開出院準備會議,有些人組成小組去在宅訪視。

(二)在宅醫療定期訪視:

每組通常是由一位醫師加一位護理師組成,由護理師開車,醫師在車上用筆記型電腦簡介個案狀況。車上備有手指消毒劑和物品管理簿,詳細羅列在宅訪視應備物品與流程,後車箱則放置工具包與藥品。

小組分工明確,醫師攜帶輕薄的筆電,在案家訪視、看診時即時記錄,另也攜帶印表機,在訪視接近尾聲時,能快速列印出病歷、蓋章,並與個案約定下次訪視時間。

護理師則幫忙病人換藥,以蓋上打洞的寶特瓶所流出的清水,為病人洗淨傷口和包紮。此外,還會參考其他職種先前到宅訪視的紀錄,看完後蓋上主治醫師的章。

每個個案家中都有一本診所的紀錄簿,如果有用藥需求者,牆上可見掛著由診所設計的藥袋,病人按照每星期與每日時段服藥,能避免吃錯藥物。

醫事人員在宅訪視時不穿白袍、貼近病人。平均每組一個上午可看3~5個個案,每案家停留時間約30分鐘,中午時回到診所。

人才培養

綜合在宅醫療診所不僅注重流程,每個設計環節都極具巧思,也相當重視人才培育。診所每年分別提供30萬日圓和10萬日圓學習津貼,給正職人員和兼職人員,想學什麼東西都可以,不侷限於醫療。

診所還強調研修與視察,積極與周邊大學合作,提供在職的醫護人員或醫學系學生實習機會,也接受海外人員培訓。市橋亮一認為,能夠雀屏中選的團隊成員,需具備「利他、雞婆、不怕犯錯與持續創新」的精神。

市橋亮一補充,舉辦兒童食堂這類社區活動,原因是出於參與的兒童未來也可能成為診所的病人或醫事人員,乍看雖然有點可笑,但長遠來看,彼此都是有緊密關聯的。

臨床研究

綜合在宅醫療診所是日本少數自主展開研究的診所(另一處是仙台往診診所),成立Community and Home Health Research Institute(簡稱CAHHRI:ケアリー)。

綜合在宅醫療診所與地方大學形成共同研究團隊,包含以下單位:

  • 名古屋大学医学部附属病院副病院長/医療の質・安全管理部長尾能雅教授
  • 聖隸三方原病院 森田達也副院長・緩和支持治療科部長
  • 日本歯科大学/口腔リハビリテーション多摩クリニック菊谷武教授
  • 藤田保健衛生大学病院医療の質・安全対策部医療の質管理室伊藤寿英先生
  • 名古屋大学大学院医学系研究科看護学専攻基礎・臨床看護学講座佐藤一樹先生
  • 名城大学薬学部医薬品情報学研究室田辺公一准教授(統計などの指導)
  • 岐阜大学医学部 医学教育センター 西城卓也准教授
  • 三重大学 総合診療部 若林英樹先生

本次參訪CAHHRI,除了院長市橋亮一本人之外,也與名古屋大學研究所醫學系佐藤一樹醫師、名城大學藥學部醫藥品情報學研究室田邊公一副教授,以及岐阜大學醫學部醫學教育中心西城卓也副教授(本身也是兼任醫師,每週一次來學習在宅醫療臨床技術)交流。

CAHHRI主要研究的主題為「日本在宅醫療的有效性和經濟性」,例如,100位末期癌症病人接受在宅醫療和住院醫療的醫療費成本效果分析。此外,也回顧1000例在宅死亡案例、分析190例在宅病人急症之後的臨床路徑等等。

CAHHRI也分析日本全國在宅療養支援診所的統計資料,再搭配市橋亮一診所的病人資料,進行政策建言。本次交流收穫豐富,認識日本真實的在宅醫療。

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