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南礪市社區整體照顧系統與豐富人際關係的建立:從偏鄉社區醫療、居家醫療到偏鄉超高齡化社區的社區營造

主軸摘要


撰寫/南真司(南礪市民醫院前院長)

南礪市整併自2004年11月的四町四村。轄區內的三家市立醫院和四家診所,皆因醫師與護理師的人力不足等,虧損連連,2008年醫師人力進一步減少後,南礪市即深陷於醫療崩壞的危機中。在營運困難的情況下,南礪市開始由院內醫師、護理師、治療師等,結合長照、社福人力,組成團隊醫療,努力發展提升高齡病人及家屬的QOL、共同解決及支援疾病、障礙和生活相關課題,並獲得良好成果。願意學習、投入相同運作模式的綜合診療醫師、護理師、治療師等漸漸變多後,使南礪市得以擺脫醫療崩壞的危機。同時南礪市更以居護所為核心,透過與市立醫院及南礪市醫師會等合作,提供希望在家療養的中、重度病人,必要的在宅醫療服務,成功打造只要家屬願意配合,即可在家善終的環境。

然而約莫自2014年起,南礪市的年輕人口逐漸減少,有失智等障礙的獨居或兩老家庭,越來越難維持原有的在家生活。為解決這個課題,南礪市的居民和市長一起制定了「在地營造規範」,並以此做為共同努力的目標。照顧管理師則在尊重當事人意願的情況下,規劃以能夠自立生活為目標的照顧計畫。2015年南礪市以強化家庭照顧支援為目的,在社會福祉法人福壽會旗下,設立了照顧人力新進人員進修學校。同時將參加進修課程培養出來的照顧人力,與定期巡迴照顧服務工作連結,經過整合後得以實現獨居障礙長輩在家生活的機制。2018年4月南礪市更開始發展轄區內所有平地地區的定期巡迴照顧服務,使中、重度障礙的獨居或兩老家庭,能在在宅醫療的支持下,維持原有的居家生活。

然而根據2017年南礪市65歲以上全體居民的調查結果顯示,失能程度越嚴重,幸福感越低,此外根據2012年到2016年期間的五年,南礪市自殺人口調査顯示,60歲以上的自殺人口比全國高出約2倍,其中70多歲女性的自殺人口更比全國高出約3倍之多,且這些自殺人口多半與家人同住,70多歲的自殺女性則全數與家人同住。從以上調查統計顯示,人類的平均壽命雖隨醫療進歩等不斷延長,但卻還未能實現南礪市的幸福長壽社會。是否幸福取決於當事人如何看待自己當時的情況與生活。生命安全可在醫療、長照等專業人士的照顧下獲得保障,但要連結幸福感或生命價值,以及營造舒適的居場所,其關鍵則在於當事人的參與度和周遭人等的支持。是以在地共生社會的存在,對於感到生活不易的障礙者、獨居或兩老家庭來說,是支持家人或鄰居提供溫馨守望相助過程中的必要元素。

2019年4月起,南礪市在全區推動以居民為主體,共同解決在地課題的「在地營造協議會」。此乃藉由互相支援、互相照顧,連結生命價值和健康壽命,同時連結並孕育熱愛在地社會,並以在此地生活為榮的運作模式。個人認為像這類以居民為主體的在地營造,才是建構幸福長壽社會、連結南礪市美好下一代的最佳策略,個人本身也積極推動相關工作。


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