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余尚儒:「我們需要怎樣的在宅醫療?」寫於國際研討會之後


文/余尚儒 攝影/趙敏

「在宅醫療國際研討會:在地整體照顧系統建構與展望」於7月29日圓滿落幕,會中借鏡日本經驗,探討台灣如何發展本土世代研究,透過實證基礎,提供價值導向和有效醫療的可能性。本文為台灣在宅醫療學會理事長余尚儒寫於研討會之後,提出「我們需要怎樣的在宅醫療」,供讀者思考。

▲名古屋大學醫學院老年內科未來社會創造機構副機構長葛谷雅文,於研討會上分享日本在地整體照顧系統現況與展望。

國家衛生研究院與台灣在宅醫療學會於7月29日共同主辦「在宅醫療國際研討會」,順利圓滿落幕。來自名古屋大學老年內科的團隊與台灣新北市政府衛生局、台大醫院北護分院,以及高雄醫學大學附設醫院,與台下400位參加者,分享在宅醫療的研究。

討論過程中,也引出臺北市立聯合醫院的經驗,以及台下參加者對大醫院提供在宅醫療的疑慮。基層前輩指出,全民健保開始之後,第三方付費改變原有醫病關係,後續造成的衝擊之一,包含醫師不再願意「出診」。

醫病疏離的時代,在宅醫療會不會產生醫療糾紛?又如與會者擔心,眼下大型醫院派遣醫師進攻居家,到底醫院該扮演什麼角色?基層開業醫師的能力,是否足以應付在宅醫療需求?面對各種議題,與會者們渴求得一張解方。

回歸實證,可以參考走過30年(1986年開始醫療保險給付)的日本經驗。在日本,提供在宅醫療服務的主體是基層診所,並不是醫院;但即便是診所主體,全國只有22.4%參與在宅醫療。因此,在宅醫療是否應該成為醫界的全民運動?應該不用。

最近,日本厚生勞動省與日本醫師會方向,要推動「以家庭醫師為基礎」的在宅醫療,也就是讓開業醫師去看自己的「老病人」,所以,每家診所平均訪視的個案約1~9人。然而,確實也存在不少個案超過100位的診所,原因無他,醫生、護士也是人,需要休息,可以提供365天24小時全時間管理的診所,需有一定的規模。

由此可見,日本在宅醫療的服務提供是相當多元而豐富的,台灣有沒有必要「全國統一」出一個模式,值得討論。在日本,沒有在宅醫療服務的地方,事實上也是存在的,並不需要意外。

回歸現實:首先,在宅醫療不可能,也沒有辦法完全取代醫院醫療,所以,在宅醫療該扮演什麼角色呢?

在宅醫療也是一種醫療,不可能保證沒有醫療糾紛;又,在宅醫療服務,遊走於醫療與長照系統之間,服務內容到什麼程度?由誰提供到宅服務?該由誰來付費?付費程度多少是合理?(5%部分負擔合理?)以上這些問題,可總結成:「我們需要怎樣的在宅醫療?」

研討會過程中,我不斷提醒在場專家們,我們應該問「民眾的需要」是什麼? 於是,2017年9月,學會開始舉辦「在宅沙龍」,沙龍的核心價值,就是要大家思考:「我們需要怎樣的在宅醫療?」

▲在醫療充滿不確定的時代,是新興醫療誕生的最好時代,可試著思考:「我們需要怎樣的在宅醫療?」

我個人理想中的在宅醫療,是「小而美、多而廣」的生態系。以厝邊醫師為主要提供者,提供全時間的服務。當然,無法滿足所有的需求,在宅醫療的服務需要分化,少數以緩和醫療為主,支援其他厝邊醫師的強化型診所,是有必要存在的。

此外,居家病人往往有長照需求,為節省繁瑣作業,有沒有可能「居家長照支援診所(居長所)」,讓個管師進駐診所,銜接照管中心和各級長照單位?這些都是可以討論的。

無論如何,重拾人與人的信賴關係,以社區營造為目標,這是我的診所──都蘭診所正在做的事情。

在醫療充滿不確定的時代,就是新興醫療誕生最好的時代。

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