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宜蘭縣醫師公會理事長 王維昌醫師

在宅+大宅 讓宜蘭長輩安心終老

文、攝影/李宜芸

「若是我將基礎建設架構起來,我先出訪個案後,將個案轉介給基層醫師,讓基層醫師協助照顧附近的病人,不只能夠節省交通時間,醫師熟悉病人病史,更能全面掌握病人身體狀況,病人也能獲得最完善的照顧。」

九月下旬的宜蘭,秋老虎發威,空氣濕熱。宜蘭縣醫師公會王維昌理事長一身便服、開著一部藍色的車,從大馬路鑽入小路,天空晴朗清澈,兩旁是綠油油的稻田與農村景緻。車子停在三星鄉大洲村的一處廟埕,這區是台灣農村常見的土角厝,安靜地好似無人。

老老照顧的台灣農村

走到案家,今年已經83歲的阿嬤出來迎接。進到屋內,還有兩名男性長輩,分別是他的丈夫89歲、患有失智症,另一名小叔也是80餘歲,身體還算硬朗。這是年輕人口外移後,台灣農村最常見的老老照顧,而阿嬤一次還照顧兩位。

大洲村往年在廟埕有個婦產科醫師定期巡迴看診,但醫師近年因為意外往生,現在看醫生要靠公所的免費接駁專車,急的時候找計程車,單趟500元,來回就要1000元。而阿嬤時常需要一次帶著兩個阿公,就醫不方便,有時也只能讓失智的先生和小叔待在家中,自己進城找醫生幫自己或先生拿藥。阿嬤說,每次去拿藥,還要先打電話預約,請診所、藥局先準備好藥,因為兩個阿公在家裡,實在放心不下,拿了就要趕緊返家。

王維昌理事長先跟阿公、阿嬤鬥嘴鼓一陣子後,才拿起包包中的聽診器,檢查三個長輩的狀況,居家護理師在一旁記錄、量血壓、詢問身體狀況。王維昌理事長常笑說,「我去看長輩,通常都是跟他們聊天啦,反倒是居家護理師比較辛苦。」藉由聊天,醫師與病人家建立起信任感,於是就把整個家庭都交給了醫生。

▲宜蘭縣人口老化嚴重,愈來愈多長輩走不出家門,需要更多醫師投入在宅醫療。

在診間看到老化社會 決心推動在宅醫療

投入在宅醫療,王維昌理事長的起心動念是在診間看到社會的老化。許多的老病人逐漸無法來到診間看病,取而代之的是年輕的家屬面孔,拿著病人的健保卡,請醫生開藥。「醫生沒看到病人,怎麼能開藥呢?」他分享,曾經有位醫師的病人高齡102歲,無法就醫,家屬持續來診所拿糖尿病的藥物服用,後來王維昌理事長說服病患主治醫師走出診間到病患家中,這才發現病人血糖已經過低,趕緊停用血糖藥。現今門診間對老病人家屬習以為常的給藥習慣,可能對病患造成身體上的傷害。

從今年六月開始,王維昌理事長與宜蘭縣居家護理所合作,形成「蘭陽家聯」團隊,開始提供在宅醫療。

在八月底的一場宜蘭縣醫師公會主辦的演講,邀請日本長野縣佐久綜合病院北澤彰浩來台談農村的在宅醫療。同時,公會王維昌理事長亦宣佈,公會將全力推動「在宅醫療」,「宜蘭有十個醫療群,也有五六十家診所,我們來把熱心組合起來。」

為了幫基層醫師「排除障礙」,提高醫師投入在宅醫療的意願,也方便管理案家資訊,王維昌理事長使用開放資源,自己寫起了程式,把所有個案資料整理在一起,任何的檢測資料、訪視紀錄、訊息佈達,都可透過手機App,連結起護理師、醫師,方便彼此傳遞、紀錄訊息,也能設定訪視通知,「一旦個案量多,就需要好的管理系統,才能全面掌握。」他鼓勵醫師,「在宅醫療非常簡單,法令也鬆綁了,不用報備支援,不知如何開始第一步,就先跟著我出診一趟吧!」

王維昌理事長打開手機通訊軟體,訊息早已被在宅醫療、長照相關的群組佔滿,光是連結居家相關服務的群組就有無數個,成員包括各職種的醫師、護理師,和居家服務的單位、慈善團體等,王維昌理事長也串連了陽明大學附設醫院、羅東聖母醫院與羅東博愛醫院做為基層醫師的靠山,若發現失智症長輩,王維昌理事長就會聯繫醫院的失智症專家前來看診。王維昌理事長興奮地分享,透過通訊軟體來跨團隊聯繫,宜蘭地區的醫療與照顧緊密的結合,一旦發現個案有需求,夥伴馬上就能互相協助、發揮團隊合作的效益。

不久前,尼莎颱風過境台灣,群組就收到慈善團體訪視弱勢長輩時發現在宅醫療個案,「個案正在發燒」。王維昌理事長二話不說,從羅東開著車到個案家中訪視。離開時他才發現,案家就在衛生所旁,是衛生所蘇傳凱醫師的老病人,蘇醫師也常訪視過他,「蘇醫師理所當然是老病人的家庭醫師。」王維昌理事長邀請該醫師投入在宅醫療,「若是我將基礎建設架構起來,我先出訪個案後,將個案轉介給基層醫師,讓基層醫師協助照顧附近的病人,不只能夠節省交通時間,醫師熟悉病人病史,更能全面掌握病人身體狀況,病人也能獲得最完善的照顧。」

不只在通訊軟體上的連結,王理事長私下更時常邀請居家團隊一同用餐、交誼聯絡感情,同時討論在宅醫療未來可能的發展方向,每兩個月一次的聚會,都邀請不同區的診所主辦,加強各個區域居家團隊的連結。而這,已經是「在宅醫療連攜據點」的雛形了。

「大宅醫療」協助機構長輩安寧

面對高齡患者,必然需要面對長輩的「死亡」。在還沒有居家醫療整合照顧計畫前,王維昌理事長有位90多歲的老病人,因為住在2樓無法就醫,家屬請他前來看診。病人太衰弱了,他除了叮嚀家屬任何身體變化24小時都能找他外,甚至也能協助長輩安寧。再隔一個多月,一問才發現,病人「不告而別」。「病人都很客氣,都不敢打擾醫生。他最後的日子很可能在醫院,但我希望他是在家往生。」王維昌理事長語中帶點遺憾。

往後,他前往病患家中往診,面對需要的家屬,都會宣導安寧的觀念,只希望能夠讓病人免於醫院的折磨。他自己設計衛教單張,甚至製作說明書讓病人與家屬了解現在的計畫與他們的權利義務。

不只在家安寧的病患,王維昌理事長更從多年前開始照顧在機構中這群被安寧制度遺忘的長輩,他稱機構是「大宅」,「我有一次過年是在機構幫助一位阿嬤往生,沒有回家吃年夜飯。」

以往機構碰到患者臨終,因為養護機構並非醫院,沒有處理安寧的經驗,多半會找救護車將長輩送往醫院,長輩在醫院反覆折磨後離開。王維昌理事長曾有一位96歲的病患,長期臥床、使用氧氣,從一月到九月,共送醫院9次,也住過安寧病房,家屬不忍長輩反覆就醫向他求救,王維昌理事長請機構開安寧會議,邀請主任、護理長、照服員,與家屬討論未來碰到同樣狀況是否再送醫院。機構也準備了一處安寧空間,讓阿嬤順利在機構往生。從這開始,宜蘭縣衛生局開始推動安寧緩和醫療,那一年有10位長輩,在機構中接受適當的安寧照護而順利往生,不再反覆送醫急救折磨。

在宅醫療,讓長輩在家安老

在大洲村的廟埕前,王維昌理事長與團隊臨走前,阿嬤似乎突然想起了什麼,自己主動提起了親友臨終時在醫院被折磨得不像個人,口鼻插著管、兩邊都是點滴,「咱美美的來、就要美美的走。」她開始跟王維昌理事長說,「我已經跟兒子說好了,不要在醫院,……咱美美的來、就要美美的走。」王維昌理事長拍著阿嬤的肩膀說,「那安捏我知道了,我一定會好好幫你的,免煩惱。」

藍天白雲下、廟埕稻田間,皆是醫生的診療室。

▲宜蘭縣醫師公會王維昌理事長開著車子,鑽遍宜蘭大街小巷,親身實踐在宅醫療

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