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【日本在宅專訪】點線面全方位照護—從日本建構社區整體照護系統談起

文/義大醫院家庭醫學科主治醫師黃繼賢

從2007年的長照1.0開始,國家制定多項政策與法律,提供居家照護的資源與服務,目的希望讓民眾能夠在地安老、在宅善終。經過了10年,正式升級成為長照2.0,持續提供更多樣化的服務。其中新加入的「在宅醫療」,正式宣告長照與醫療連結即將跨入新的里程碑,也代表「建構社區整體照護系統」,成為長期照護發展的主要方向。

日本16年健全在宅醫療政策:提高給付、在宅研修、在宅整合平台

日本在1994年65歲以上高齡人口正式跨越14%,成為高齡國家;目前更是已經成為超高齡國家,全國超過4分之1以上人口皆為大於65歲以上的長者。因此日本在各項高齡政策及制度的推動上,值得台灣借鏡。

為了降低醫療費用支出,日本政府開始積極推動居家照護,希望能發展出以社區為主體的長期照護體系。於是從2000年介護保險開始,加入在宅醫療服務,但真正蓬勃發展是從2006年之後,厚生勞動省與勇美財團合作,舉辦各項活動鼓勵診所提供在宅醫療服務,同時提高在宅醫療給付標準,才真正提高在宅醫療服務量。

除了服務量提升之外,為求品質的提升,2016年4月,建立「日医かかりつけ医機能研修制度(專職負責醫師研修制度)」,提供在宅醫療服務的醫師繼續進修的機會,包含基本研修、應用研修、實地研修等課程。此外,建立「在宅医療連携拠点」(類似台灣社區醫療群執行中心),橫縱向串聯診所、醫院,提供在宅醫療服務提供者協助,例如情報共享、24小時對應支援等等。同時建立各職類合作平台,平時除了可以共同提供訪視服務以外,定期舉辦多職種連攜會議及研修會,讓專業人員共同練習團隊合作。且因為見面三分情,日本非常強調「面對面討論」,透過定期舉辦研討會以及個案分享,實際討論該如何整合資源,該如何互相合作轉介,最重要的是,建立社區與醫院、社區內各職類的聯繫管道,朝向高品質服務邁進。

除了醫療需求之外,居家照護需求(例如沐浴、飲食、行動、購物等)也需要能夠被充份滿足。因此日本建構了地域包括支援系統,由地域包括支援中心(類似台灣長照中心)整合各項資源,提供單一窗口服務連結。而各地區醫師公會又自行組成「在宅醫療及介護連攜支援中心」,與地域包括支援中心密切合作,負責聯繫在宅醫療與地域照護的各項事宜,確實將醫療與照護進行整合。舉例來說,若個案有需求可在患者家中召開在宅會議,參加者包含醫師、居家護理師、照護管理師、及其他專業職類等,決策過程中並納入病患及家屬意願,共同做出決定。

「在宅醫療病棟」在宅醫師最好的後援

在居家照護的中,無可避免地還是會遇到需要住院的情形發生。因此能有後送病房銜接急性醫療處置,並再度順利地轉回社區照護,也成為整體系統中不可或缺的一環。以日本國立長壽研究中心為例,特別設立「地域包括支援病棟」,最長可以住到60天,跟台灣急性後期照護類似,目的在改善自立功能,協助病患返家接受居家照護。

而另一種形式「在宅醫療病棟」可接受直接患者入院 (最長可住到2週),不須經由急診,而是由在宅醫療負責醫師判定是否需住院。住院期間主要護理師也採用責任制,每次住院時護理師一直都是同一位,利於進行連續性周全照護。「在宅醫療病棟」病患來源包含輕症急性患者、緊急需求患者(例如照護提供者本身臨時因病無法提供服務,導致患者出現生活障礙)、緩和醫療需求、喘息服務需求等。

最特別的是,出院前會進行「面對面出院準備會議」,雖然形式上類似台灣的出院準備服務會議,不過參加成員不只是病房主治醫師、病房護理師,包含在宅醫療負責醫師、居家護理師、長照專員也都會一同參與,家屬和病患也會在現場,就返家後問題進行討論,並尊重家屬和病患意願,若有必要時也會進行出院前在宅訪問。簡言之,社區整體照護的核心概念為「偶爾入院、大部份在宅」,代表就是透過各種資源介入,盡量維持病患居住於家中,若有需求才入院接受治療,並從住院的第一天起,就開始為出院後的返家照護進行準備。

預計明年即將邁入高齡國家的台灣,在國家政策推動及民間力量支持之下,已經投入大量資源準備面對此全球化的挑戰。而如何針對台灣民眾需求,建構起在地化的社區整合照護體系,也正考驗著施政者的智慧。唯有整合跨部門、跨領域的資源,塑造以人為中心的照護體系,才能真正達到「在地老化,在宅善終」的目標。

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