Home > 接手介護保險後續修訂,此次修正朝釐清醫療與介護保險範圍處理、同時調整給付,以鼓勵在宅醫療發展。伊原和人訪談

 


文/余尚儒(台灣在宅醫療學會理事長)、張凱評(台灣在宅醫療學會秘書長)、陳炳仁(高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師)、趙敏(台灣在宅醫療學會秘書)

日本創立介護保險的背景

1980年代,日本的高齡化率約為10%,當時面臨照顧能量不足、老年人口增加,老人被送去住院,過了2、3個月才往生,造成龐大的醫療保險支出和許多照顧問題。

從財源支出的角度來看,提供醫療服務的成本較高,提供照顧服務則可以下降成本。在這樣的社會背景下,亟需建構介護保險。

介護保險是原來的「老人福利」和「老人醫療」整合起來的制度,曾引起各方利益團體爭論。當時日本政府認為有兩個選項:一是在原本的醫療保險內新設老人照顧給付項目;另一選項是創設獨立的老人照顧保險,即介護保險制度。

最終的結論是設立獨立型的介護保險。因為如果在既有的醫療保險內增加照顧項目,支出可能會更龐大;假如讓照顧服務獨立、建構新的制度,則可以用新的思維運作,不會被舊的結構影響。

參考與學習對象

25年前,日本正如火如荼討論建構介護保險時,伊原和人曾拜訪剛成立長照保險的德國。雖然德國也是長照保險和醫療保險分開,不過,德國的長照保險並未包含醫療服務,只單純提供照顧服務;日本的介護保險則有涵蓋醫療與照顧服務。

介護保險當前面臨的問題

日本最初創設介護保險時,社會充滿熱情與期待,但至今已施行18年,當時的熱情消退,如今國民和企業覺得又要出錢,難免會感到負擔。

當今面臨的問題還包括,介護保險施行後,實務上常遇到一些模糊地帶。例如,居家護理可以申報醫療保險和介護保險,針對急性期的病患,申報醫療保險;如果病情穩定,就申請介護保險。但每個病人的狀況不太一樣,仍有一些灰色地帶。

在管理上,因日本的保險局負責醫療保險,介護保險由老健局負責,分屬不同單位,兩者時常產生衝突。以復健為例,當老人家中風,送醫接受急性期復健,慢性復健者就回到家裡。這時問題便來了,之前急性期是由醫療保險支出,但應該從哪個狀態開始由介護保險支出?老健局和保險局經常為此爭論。

醫院方面也有矛盾,例如病床是以「單位」來判斷,該單位的病床應由介護保險給付、還是醫療保險給付,有時仍會發生衝突。伊原和人建議,未來台灣如果設立長照保險,必須有居中協調的編制。

雖然介護保險實施後有許多模糊地帶,不過,2018年剛好是醫療保險與介護保險同步修訂的時機,6年才會發生一次,日本政府希望趁此機會改變,促進醫療與照顧的連攜。例如臨終照顧、在宅醫療、復健,因兩邊都可以修訂,哪些是由介護保險或醫療保險負責,都可以再調整。

2018年制度調整方向

1987年,日本的醫療、福利制度與公衛體系三者分開,完全沒有連結合作。各專業人員對於同一詞彙的意義認定、教育方法、養成過程都不同,醫療與照顧界之間存在一堵高牆,造成社區居民無法獲得所需的照顧。

「當醫療保險跟介護保險沒連結時,感到困擾的是病人本身。」伊原和人說。介護保險上路後,他的主要工作是觀察第一線的情況,以病人的角度出發,調整制度。

伊原和人認為,與30年前相比,現今醫療與照顧的連攜已進步許多。因介護保險設立了「照顧支援專員(care manager)」制度,負責協調照顧計畫,而且醫師、藥師、護理師、營養師等不同職種都可以擔任,從中學習不同專業。

原先日本政府其實較期待,由具有醫療背景的護理師擔任照顧支援專員。然而,美中不足的是,礙於財源有限、文書行政工作繁瑣,目前照顧支援專員主要是社工或資深照服員擔任。因社福背景人員所用的語彙或社會階層與醫師有隔閡,於在宅醫療的合作、溝通上,仍有待加強。

2018年政策大幅修訂的重點,除了加強宣導與提高給付、鼓勵醫療與照顧連攜之外,還包含釐清醫療保險與介護保險的給付範圍,其中一項新制度為「介護醫療院」。

介護醫療院有醫護人員常駐,住在那裡的老人有醫療需求,所提供的服務是由介護保險給付,其他一般的醫院則由醫療保險給付,減少了一些模糊空間。

此外,特別養護老人院平常沒有醫護人員常駐,在這樣的機構裡,當老人家有緊急狀況,如果社區的開業醫往診幫忙治療,醫療保險也會給予較高的給付獎勵。

關於在宅臨終,政府不僅提高給付、增加誘因,2014年開始,厚生勞動省也要求每個市町村建構「地域醫療構想」計畫。主要目的是減少該社區的醫院病床數、縮小醫院規模;另也希望在2025年之前,建構提供在宅醫療的體制。

日本政府深知,社區的開業醫無法滿足所有居家病人的需求,也難以讓所有在宅療養的病人都在家往生。因此,這次修訂特別鼓勵中小醫院參與在宅醫療與臨終照顧;而沒有醫護人員常駐的機構,如果投入臨終照顧,介護保險同樣也會給予獎勵,以支援病人在社區生活到最後。

伊原和人坦言,現階段要增加從事在宅醫療的醫師有困難,但相對容易增加的是居家護理所。今年制度修訂還納入遠距醫療,不過仍需持續增加護理師實際到病人家服務,以維持照顧品質。

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