Home > 國衛院合作研究 > 日本介護保險與在宅醫療之關係

文/余尚儒(台灣在宅醫療學會理事長)、張凱評(台灣在宅醫療學會秘書長)、陳炳仁(高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師)、趙敏(台灣在宅醫療學會秘書)

背景簡介

根據國家發展委員會推估,台灣在2026年進入超高齡社會,2060年高齡人口率將逼近40%(圖1)。2010年全國普查,失能率接近3%,推估65歳以上高齢者,2011年~2021年10年間,失能人口增加21萬人;2021年~2031年,失能人口會增加33萬人,長照需求急速增加。

▲圖1:台灣在2026年進入超高齡社會,2060年高齡人口率將逼近40%

根據衛福部健保署資料,2014年曾經接受居家安寧服務的人數不超過7千人(圖2),其中以癌症病人占多數。然而,當年卻有16萬多件的死亡。由於居家安寧平均照顧時間僅一個月左右,可見多數人選擇常規醫療,在醫院迎接死亡。

▲圖2:根據衛福部健保署資料,2014年曾經接受居家安寧服務的人數不超過7千人

2010年台灣只有14.5萬人死亡,2025年將增加到20萬人;2040年則將增加到28.3萬人,死亡高峰是2060年的33.8萬人;2060年的台灣死亡人數大約是現在的2倍 (圖3)。當醫院的病房與急診人滿為患時,這些「多出來」的死者該在哪裡接受臨終照護呢?

▲圖3:2060年的台灣死亡人數大約是現在的2倍

換言之,我國將面臨的是失能人數與死亡人數急增的時代,這樣的長期照顧需求與臨終照護需求,長期以來未被滿足,也很少同時被討論。日本比台灣早20年面對這樣的課題,因此,無論醫療或長照的發展上,都有許多值得台灣借鏡的地方。

日本政府為因應2025年問題,即戰後嬰兒潮世代進入75歲的挑戰,於2012年推動「在地整體照顧」政策,希望在30分鐘車程內,可將醫療、長照(日本稱「介護」)、預防保健、居住和生活支援等資源整合起來,讓社區居民的各種需求,都可以透過「在地整體照顧系統」獲得滿足。2014年醫療與介護合作的法制化(醫療介護一括法,法案通過),促使醫療與介護的合作納入在地醫療網計畫。

▲圖4:日本政府目標在2040年,升級在地整體照顧系統

2017年更進一步提出,目標在2040年,升級在地整體照顧系統(圖4),建構「共生社會」。我們不難發現,在地整體照顧系統中,在宅醫療與介護保險息息相關。

在宅醫療其實是一種概念,意思是「為支援在熟悉場所療養,且能生活到最後的照護手段」。在宅醫療是一種穿梭在醫院與社區之間,結合醫療與長照的服務。

綜觀在宅醫療的發展,1970年代,東京都東山村市白十字病院,開始「居家護理」的服務。1986年日本醫療保險才正式給付醫師到府訪視的費用。1990年代初期,東京的柳原病院,在足立區展開24小時巡迴型在宅照護活動。1999年,佐藤智醫師成立日本在宅醫學會。

在宅醫療、介護保險與在地整體照顧的關係又是如何?

如果依時間軸來看,在宅醫療起源最早,從70年代試驗,80年代開始給付(醫療保險),90年代發展運作模型和合理給付方式(Lifecare system);介護保險則較晚成立,其設計過程有參考在宅醫療的實務經驗。

▲圖5:厚生省以佐藤智醫師的「白十字診所」運作為藍圖,改良支付制度,創設「管理費制度」

介護保險實施前,厚生省以佐藤智醫師的「白十字診所」(圖5)運作為藍圖,改良支付制度,創設「管理費制度」。介護保險於1993年開始被討論,1997年左右才逐漸成型,2000年正式實施,與醫療保險共同給付在宅醫療的服務,稱為「雙重給付」;同一種服務,介護保險順位優先於醫療保險。

2006年,厚生勞動省創設「在宅療養支援診所」,予以高額給付,在宅醫療如雨後春筍般急速發展。2012年,厚生勞動省提出「在地整體照顧」政策,認為在宅醫療是不可或缺的一環,同時為了促使在宅醫療與介護保險的各種服務合作,推動在宅醫療連攜據點試辦計畫,全國共有105個試辦事業點,形成多采多姿的樣貌。

有趣的時間點是2018年3月,台灣高齡化率正式突破14%,相當於1995年的日本,可以說,此時的台灣,正是當年日本在宅醫療形成原型,介護保險制度醞釀的階段。

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