Home > 初期設立目標、參考的國家、解決老人住院問題、為何未整合醫療保險? 渡邊芳樹訪談


日本創立介護保險的過程

日本最初需要創立介護保險,主因是當時有很多「老人醫院」。家人無法照顧,就把老人送往醫院;老人住院,醫院可以賺錢、開很多藥,但老人長期服藥、床位供不應求,除了造成醫療資源負擔,生活也毫無品質可言。

1993~1994年,渡邊芳樹擔任保險局保險課課長(醫療保險),主修法律的他,專業是擬定法律條文及建構制度。他認為必須要有財源,制度才能運作,因此,他的工作還包含與總務省、經濟界及醫師會等協調。

在設計介護保險的過程中,面臨較棘手的問題是──醫療保險和介護保險的關係如何拿捏?

以往日本的法律規定,如果醫院要配備看護(類似台灣的照顧服務員)或護理師,都是由醫療單位決定配多少名額及投入多少人力,有或沒有都可以。渡邊芳樹預期,在介護保險的支出中,看護和護理師的支出將占極大比例。

為了改變此現象,渡邊芳樹希望醫院的看護跟護理師的定位明確,一開始規劃介護保險,就涵蓋了醫療和照顧。在導入介護保險之前,要先改革醫療保險,徹底將看護和護理師的費用從醫療保險支出;等到介護保險制度建構時,再把原來醫療保險給付中看護和護理師的高額費用,直接挪到介護保險支付。

在建構介護保險制度之前,渡邊芳樹認為,應克服兩個法律層面的問題:一是讓大家知道,照顧服務和護理服務必須從保險支出;另一問題是,誰來當保險人?

保險人之所以重要,主要是介護保險未實施前,日本的福利是行政措施,財源來自稅收;而介護保險屬於社會保險制度,並非由稅金支持。當日本的高齡化愈來愈嚴重,若繼續採取行政措施,將面臨地方政府財源不足、服務品質嚴重下降等問題。

渡邊芳樹相信,相較於行政措施全由國家支出;透過保險制度,部分由企業投保、老人家也自行負擔,介護保險會是一個解方。此運作機制不僅能解決當時老人醫院導致長期住院、醫療保險龐大支出的問題,也能改善照顧的品質,因此開始說服各界嘗試。

在渡邊芳樹還未加入參與介護保險討論之前,原本政府期待採用醫療保險增加針對「老人照顧(老人福祉)」的保險制度,即希望企業出更多醫療保險保費。

不過,當時社會福祉界的人有疑慮,擔心醫療會主導照顧資源的分配,也擔心企業影響他們的工作內容。厚生省為了說服政府、醫療與福祉各界,遂決定介護保險獨立於醫療保險。

日本於2000年實施介護保險,創設以市町村為獨立保險人,財源是從老人年金直接扣除保費,再給當事人,可有效確保財源,也減少行政追討的麻煩。

原本醫療單位要負擔看護和護理師的費用,有了介護保險後,原來的復健、居家護理等,部分被移到介護保險,大幅減輕醫療保險的負擔。

渡邊芳樹認為,介護保險之所以誕生,除了制定者努力克服法律與制度上的問題之外,最主要的動力還是來自社會氛圍、市民團體及地方政府的支持,以及媒體宣導活動。

爾後,介護保險制度不斷調整。2012年,日本政府推動在地整體照顧系統,整合醫療、照顧、預防失能和失智、健檢制度等資源,滿足居民的需求,更加強化醫療與照顧的連攜,在宅醫療也在其間扮演重要的一環。

參考與學習對象

渡邊芳樹曾研究瑞典的醫療與照顧制度,發現其醫療與照顧體系相當分明、較缺乏連結。特別是在安寧緩和照顧、臨終照顧、失智症照顧上,主要是由照顧服務員負責,生命末期無法接受醫療服務。

考量日本民情,多數人仍期待生命末期與罹患失智症後,能繼續接受醫療服務,所以在設計制度時,渡邊芳樹刻意將醫療保險和介護保險部分重疊。例如,居家護理給付有些從醫療保險支付,有些則由介護保險支付,這樣的目的也是促進醫療與照顧互相連攜。

建構「醫師定期訪視、居家護理、居家照顧」三位一體的制度,是渡邊芳樹的理想。渡邊芳樹曾為此到佐藤智醫師的白十字診所學習,因當時該診所已有居家訪視和居家護理服務,他也在那裡思考如何設計制度。

介護保險與在宅醫療的關係

近年日本政府關注醫療與長照的連結,2018年適逢同時修訂醫療保險給付、介護保險給付、身心障礙者給付,在宅醫療邁入將「社區家庭醫師」與醫療保險給付、介護保險給付列為重點事項的時代。接下來的課題是,如何整合上述三種給付制度,讓在宅醫療的定位更明顯。

渡邊芳樹認為,在宅醫療是推動在地整體照顧系統成功的關鍵。他從1994年起便不斷提倡增加家庭醫師,以提升服務品質;現今有了介護保險,同時也需要醫療人員改變既有觀念,將原本著重於治療的醫療,轉變成支持社區的醫療,才能與照顧連結、合作得更順暢。

(Visited 17 times, 1 visits today)